¿Qué es el Plan de Beneficios – PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Plan de Beneficios, es el conjunto de servicios para la atención en salud que todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho.

¿Cómo puedo saber a qué tengo derecho en el Plan de Beneficios – PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El Plan de Beneficios se encuentra contenido en los actos administrativos del Ministerio de Salud y Protección Social; con los anexos que hacen parte del mismo. Para este año la Resolución 2292 de 2021

¿Quiénes son cotizantes y quienes beneficiarios?

Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e Independientes obligados a cotizar, así como aquellos que cotizan en forma voluntaria.

Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y el Decreto 1164 de 2014, son:

• En el Régimen Contributivo. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.
• En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC todos los afiliados con su grupo familiar.

¿Qué deberes tiene el cotizante empleado o independiente?

El uso adecuado de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante, como las siguientes:

• De afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar.
• De información: presentar los documentos necesarios, informar las novedades.
• Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna.
• De respeto y cuidado: al personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan.

¿Qué debo hacer para afiliarme al Régimen Subsidiado?

Debe dirigirse a la Secretaría de Salud del ente territorial en su sitio de residencia, donde le informarán los trámites a seguir.

¿En qué casos hay suspensión del servicio?

La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no se paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).

¿Cómo puedo acceder a servicios especializados de salud en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

¿A qué consultas con profesionales no médicos tengo derecho?

Tiene derecho a consulta con cualquier profesional del área de la salud autorizado para realizar consultas como, por ejemplo: enfermera, psicólogo, nutricionista, odontólogo, terapista física, terapista ocupacional, terapista respiratoria, terapista del lenguaje y optómetra.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC me cubre vacunas?

Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la administración de los biológicos del Plan Ampliado de Inmunización – PAI, suministrados por el Ministerio de Salud y Protección Social y según las normas técnicas aplicables. También es responsabilidad de las EPS la aplicación y cobertura de aquellas vacunas descritas en la normatividad vigente del listado de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC me cubre la atención en urgencias?

La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud.

La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, Triage.

¿Quién tiene la obligación de prestar los servicios de salud en la atención inicial de urgencias?

Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre la internación en unidades especiales?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre cuando sean requeridas y de conformidad con el criterio del médico tratante o el médico responsable de la unidad, la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados.

¿A cuántos días de hospitalización se tiene derecho en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El afiliado tiene derecho a todos los días de atención con internación que necesite de acuerdo con las consideraciones del médico tratante, en los servicios y unidades habilitadas para tal fin. Salvo lo establecido en la cobertura de salud mental para el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.

¿Dentro del servicio de hospitalización tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado se encuentra contemplado el acompañante?

No. En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de estos no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre la atención domiciliaria?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre la atención en la modalidad domiciliaria como una alternativa a la atención con internación hospitalaria, en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes.

Esta cobertura es sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios de asistencia sean prestados por personal de salud.

¿Qué normas reglamentan las terapias alternativas?

Las normas sobre terapias alternativas son las contenidas principalmente en la Resolución 2927 de 1998 de la cual destacamos que en los artículos cuarto y quinto se señala:

“Artículo 4º. Del recurso humano. Las terapias alternativas, sólo podrán ser ejercidas por médicos titulados en universidades reconocidas por el Estado de acuerdo con la Ley 14 de 1962, con formación específica en la o las terapias alternativas que practique, y que acrediten el registro profesional vigente. Los demás profesionales de la salud que sean responsables de la atención directa de las personas podrán utilizar procedimientos de las terapias alternativas en el ámbito exclusivo de su profesión, para lo cual deben contar con el registro profesional vigente y la formación específica.

Artículo 5º. De la vinculación. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Empresas Promotoras de Salud y las que se asimilen, podrán vincular profesionales de la salud con formación en terapias alternativas para la atención de las personas, de acuerdo con la normatividad vigente” La Ley 1164 de 2007, Ley de Talento Humano, reconoce en los artículos 19 y 20 el ejercicio de las medicinas y terapias alternativas y complementarias, así como el ejercicio de las culturas médicas tradicionales.

¿La anestesia está incluida en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos de analgesia, anestesia y sedación, cuando se requiera para la realización de los procedimientos descritos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC, por lo que está también incluida en la atención del parto.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC incluye los injertos?

El Plan de Beneficios cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos. Se cubren también los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.

¿Tengo derecho a las calzas dentales en resina de fotocurado?

El Plan de Beneficios cubre las obturaciones dentales en resina de fotocurado (calzas blancas), en cualquier diente, premolar o molar, ya sea para la reconstrucción de ángulo incisal, del tercio incisal con resina de fotocurado y no existe ninguna limitación en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC en cuanto al número de obturaciones o superficies a colocar de conformidad con la recomendación el profesional tratante.

¿Qué es una forma farmacéutica?

Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.

¿Qué medicamentos cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo.

¿El Código ATC o del Registro sanitario de un medicamento otorga su cobertura por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

No, el Código ATC no establece cobertura. La codificación de medicamentos hace referencia a la Clasificación Anatómica Terapéutica-ATC sin que esta codificación establezca la condición de un medicamento de ser PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC o NO CUBIERTOS POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC. La cobertura está dada por lo descrito en el Plan de Beneficios.

¿Las EPS sólo me deben dar medicamentos genéricos o pueden darme el comercial si se requiere?

El médico debe prescribir en la Denominación Común Internacional – DCI (nombre genérico), el servicio farmacéutico de la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar el medicamento independientemente de que el medicamento sea comercializado por su nombre genérico o de marca. En todo caso, la EPS debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominación comercial (genérica o de marca).

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC me cubre fórmulas magistrales?

El Plan de Beneficios cubre las fórmulas magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos del listado de medicamentos de la normatividad vigente, incluidas las nutriciones parenterales preparadas con medicamentos PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.

¿Qué es alimentación enteral o parenteral?

Alimentación enteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. Alimentación parenteral: es una técnica de soporte nutricional que consiste en aportar al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita.

¿Qué kit de ostomía cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Cubre el kit de ostomía para pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto, estos kits incluyen: galleta o caralla, bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza) en las cantidades establecidas en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre lentes externos?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre los lentes externos en vidrio o plástico. También cubre el suministro de montura hasta el valor equivalente a un 10% del salario mínimo legal vigente para afiliados al Régimen Subsidiado menores de 21 años y mayores de 60 años, conforme lo establece el Plan de Beneficios.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre el transporte o traslado de pacientes?

El Plan de Beneficios cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) de conformidad a lo indicado por el médico tratante en los siguientes casos:

Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.

Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente, para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.

El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.

Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre el transporte o traslado para los acompañantes?

En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de transporte o desplazamiento de estos no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

¿Qué son copagos y cuotas moderadoras?

Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

¿Qué Servicios están sujetos al cobro de cuotas moderadoras?

Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS, que son:

Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas establecidas por la EPS, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperación y tarifa plena? ¿Para qué sirven?

Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. Por finalidad: 

• Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el Régimen Contributivo. 
• Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado. 
• Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

¿Cuál es la finalidad del Plan de Beneficios – PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

¿Quiénes reciben los beneficios del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios.

¿Cómo es la afiliación a la EPS para el Régimen Contributivo?

Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud – EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir en esta decisión. Los servicios de salud del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC se prestan a través de las EPS.

¿Qué es el Régimen Subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más vulnerable, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud cubiertos por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC a través de una EPS mediante un subsidio que ofrece el Estado.

¿En qué casos hay desafiliación a la EPS?

La desafiliación a la EPS se presenta, en general, como sanción por faltas disciplinarias del cotizante: por conductas abusivas o de mala fe (como afiliación de beneficiarios falsos), suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses y en caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna.

¿Con qué médico se realiza la primera consulta o puerta de entrada al Sistema en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC? y ¿en qué casos puedo consultar directamente con el especialista?

La puerta de entrada del afiliado a los servicios del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada.

Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.

¿Por consulta médica externa a qué tipo de especialidad tengo derecho en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Los afiliados al Régimen Contributivo y al Subsidiado tienen derecho a todas las especialidades médicas autorizadas para ejercer en el País, de acuerdo con la patología que presente.

¿Qué cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC para la promoción de la salud?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.

¿El condón masculino se encuentra cubierto en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El Plan de Beneficios cubre el condón masculino de látex para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual -ITS, VIH/SIDA y planificación familiar, de conformidad con las normas que reglamentan la materia (Resolución 412 de 2000 y Resolución 769 de 2008). Para ser cubierto el condón masculino por el Plan de Beneficios debe ser formulado a través de la consulta de planificación o consejería para los casos de infección de transmisión sexual.

¿Qué es la atención inicial de urgencias?

Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC me cubre la hospitalización?

El Plan de Beneficios cubre la atención con internación (hospitalización) en habitación compartida (salvo que por criterio del médico tratante este indicado el aislamiento donde se cubrirá habitación individual), en los servicios y unidades habilitadas para tal fin.

¿Qué incluye el servicio de hospitalización?

Se tiene derecho a un servicio de hospitalización que cumpla como mínimo con las normas de calidad vigentes. La norma actual que define los criterios de habilitación es la Resolución 2300 de 2014.

¿Tengo derecho a que me hospitalicen en habitación individual?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC reconocerá a sus afiliados una estancia en habitación compartida, salvo que el profesional tratante recomiende la internación en habitación unipersonal o en servicio de aislamiento por razones médicas.

¿A qué se tiene derecho en la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)?

Se tiene derecho a los servicios de hospitalización en la UCI incluyendo además de los servicios básicos, la atención médica de especialistas en cuidados intensivos, cardiología y medicina interna, de personal paramédico, la utilización de los equipos de: monitoria cardioscópica y de presión, ventilación mecánica de presión y volumen, desfibrilación, cardioversión y la práctica de los electrocardiogramas, electroencefalogramas, gasimetrías y demás que se requieran.

¿Tengo derecho a medicina y terapias alternativas y complementarias?

Las EPS están en libertad de ofrecer en su red de servicios atención con terapias alternativas a los afiliados cotizantes y beneficiarios por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia. Merece señalar que la acupuntura y terapia neural, se encuentran descritos dentro del listado de procedimientos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.

¿Qué procedimientos me cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos descritos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC qué me cubre cuando se necesitan trasplantes?

Para la realización de los trasplantes cubiertos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC la cobertura incluye las tecnologías complementarias necesarias descritas de la siguiente manera:

• Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo.
• Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
• Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país.
• El trasplante propiamente dicho en el paciente.
• Preparación del paciente y atención o control post trasplante.
• Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante.
• Los medicamentos incluidos en el anexo 1 del Plan de Beneficios de Salud, además las Entidades Promotoras de Salud no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.

¿Qué cubre la EPS en todo lo relacionado con la prevención en odontología?

La EPS, debe garantizar todo lo que incluye en la “Norma técnica para la atención preventiva en salud bucal”, para disminuir el riesgo que aparezcan las principales enfermedades odontológicas como lo son: la caries y los problemas de encías, que incluyen el control de placa bacteriana, detrartraje supragingival (control mecánico de placa). También se encuentra cubierta la aplicación de flúor y de sellantes para los menores de 18 años.

¿Qué es un medicamento?

Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad. Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo. Se describe con la Denominación Común Internacional (D.C.I.) recomendada por la Organización Mundial de la Salud como nombre o denominación común usual o científica del medicamento. Ejemplo: La Aspirina es el nombre comercial y el principio activo es el ácido acetil salicílico.

¿Qué es concentración?

Es la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica. Ejemplo: Acetaminofén jarabe de 150 mg/5 ml (3%); para este medicamento: su principio activo es Acetaminofén, su forma farmacéutica es jarabe y la concentración es 150 mg/5 ml (3%).

¿Cómo sé que mi medicamento está cubierto por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Según lo señala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe coincidir tanto en principio activo, concentración y forma farmacéutica con los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que la columna de aclaraciones señala como cuando no se hace una aclaración específica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en Colombia.

¿Cuáles son las concentraciones aprobadas por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC para los medicamentos cubiertos?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC señala en el listado de medicamentos, las concentraciones aprobadas para cada principio activo y forma farmacéutica. Se entienden cubiertas todas las concentraciones cuando así se describe en la normatividad vigente. Cuando señala una concentración específica, es dicha concentración la cubierta por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC y en los casos de jarabes, suspensiones y soluciones (orales, inyectables, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en dicho anexo. Por ejemplo, si el listado señala 10 mg/2 mL, el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre las concentraciones equivalentes como: 5 mg/mL, 20mg/4 mL; 40 mg/8 mL, etc. En cuanto a formas farmacéuticas que se comercializan como polvos estériles para reconstituir una solución inyectable, se consideran cubiertos tanto el polvo estéril para reconstituir, como las presentaciones comerciales de solución inyectable ya reconstituida, siempre y cuando coincidan con las siguientes condiciones: principio activo, concentración; forma farmacéutica y uso especifico cuando se encuentre descrito en la norma vigente. Por ejemplo, si el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC señala una concentración de 450 mg para un polvo estéril para inyección, la solución reconstituida que contenga 450 mg totales de principio activo en el vial, también se considera cubierta.

¿Tengo derecho a la cobertura del oxígeno por parte del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

En el listado de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC se encuentra cubierto el oxígeno en gas, el cual debe ser garantizado por la EPS independiente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras.

¿El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre medicamentos y sustancias para la nutrición?

El PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC cubre las siguientes sustancias o alimentos para nutrición:

• Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral.
• Medicamentos descritos en el Anexo 01 del listado de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC, utilizados para los preparados de alimentación parenteral.
• La fórmula láctea está cubierta exclusivamente para las personas menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo según posología del médico tratante.
• Alimento en polvo con vitaminas, Hierro y Zinc, según la guía de la OMS para menores entre 6 y 24 meses, en las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC vigente.

¿Qué dispositivos (insumos, suministros y materiales) cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Cubre todos los dispositivos que sean necesarios e insustituibles para la realización o utilización de tecnologías cubiertas en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC (Es decir, necesarios para la realización de procedimientos o aplicación de medicamentos del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC).

¿Qué incluye el Kit de glucometría cubierto por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

El kit de glucometría cubierto por el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC para pacientes con diabetes tipo I y II en manejo con insulina, Incluye: glucómetro, tirillas y lancetas en las cantidades establecidas en el Plan de Beneficios.

¿Qué ayudas técnicas se encuentran cubiertas en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

En el Plan de Beneficios se encuentran cubiertas las siguientes ayudas técnicas:

• Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
• Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
• Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros).
• Órtesis ortopédicas

Están cubiertas únicamente las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.

¿Cuándo me cubre el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC un transporte (distinto a ambulancia) para trasladarme a otra ciudad porque requiero acceder a un servicio no disponible en mi sitio de residencia?

Las EPS deben cubrir este transporte cuando el sitio de residencia (municipio donde vive) corresponda a aquellas zonas de dispersión geográfica que reciben prima adicional para ese fin, que se encuentran establecidas en la normatividad vigente expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

También deben cubrir las EPS el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados dentro del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC (Puerta de entrada al sistema), cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.

¿Cuáles son las exclusiones y limitaciones del PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Están excluidos, es decir que no son financiadas con la Unidad de Pago por Capitación – UPC, aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica se excluyen, entre otros, los siguientes tratamientos descritos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC:

• De carácter estético, cosmético o suntuario.
• El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.
• Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño
• para la infertilidad; experimentales o con drogas experimentales
• psicoterapia individual o de pareja, psicoanálisis
• tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y blanqueamiento dental.

¿Quiénes deben pagar cuotas moderadoras y copagos?

Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

Es decir, las cuotas moderadoras solo se pagan por atenciones a los afiliados al Régimen Contributivo y los copagos se pagan por atención a beneficiarios del Régimen Contributivo o por atenciones a afiliados al Régimen Subsidiado clasificados con nivel SISBEN 2 o mayor

¿Qué Servicios están sujetos al cobro de copagos?

El Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece que deben aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan de Beneficios, con excepción de: Servicios de promoción y prevención. Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto costo. La atención inicial de urgencias. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

¿Qué finalidad tienen los eventos y servicios de alto costo definidos en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?

Los eventos y servicios de alto costo señalados en el PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC no definen coberturas y su finalidad es para efectos del no cobro de copagos por alto costo en los Regímenes Contributivo y Subsidiado.